乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计，全球每年乳腺癌的发病人数约有120万人，约50万人死于乳腺癌。在西欧、北美等发达国家，乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的首位，近年来我国许多大城市（如上海、北京、天津等地区）乳腺癌的发病率呈不断上升趋势[1-3]。乳腺癌已严重威胁着女性的健康和生命安全。这要求广大医务工作者努力提高治疗效果。

1　乳腺癌的外科治疗 
　　对于可手术的乳腺癌，其治疗仍然是以手术为主的综合治疗，包括化学疗法、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗及靶向治疗等。对于晚期乳腺癌，则更强调综合治疗。手术是第一种根治乳腺癌的方法，并强调手术的彻底性，乳腺癌根治术成为肿瘤临床的标准手术，并在长达近一个世纪的时间里占据统治地位，而且曾经一度流行扩大根治术。随着对乳腺癌认识的深入，发现部分患者即使行扩大根治术也达不到根治效果，即使在疾病得到治疗的同时，患者的生理、心理仍然受到极大的创伤。Fisher提出乳腺癌是全身性疾病而非局部病变，随即出现了保留胸肌的各种改良根治术，现代乳腺外科提倡在治疗疾病的同时尽可能保留女性乳房的功能和美观，以保证患者的心理健康。因此，微创技术在近30多年来得到很大的发展，开展了多种乳腺微创技术，如保乳手术、保腋窝手术——前哨淋巴结活检技术、乳腔镜手术、麦默通（Mammotome，MMT）手术等，减少了并发症，提高了患者的生存质量[4-11]。
　　保乳手术已是一个成熟的乳腺癌治疗技术，在国外已超过50%的患者接受该技术治疗；随着生活水平的提高，我国乳腺癌患者要求保留乳房的愿望越来越强烈。医学的不断发展，治疗手段的提高，尤其是高效药物的不断应用于临床及放射治疗技术的提高，为保乳治疗提供了保障，使得保乳治疗取得了与乳腺癌改良根治术相似的生存率，局部复发率略高2%[12]。因此，保乳手术是今后早期乳腺癌外科治疗的趋势。
　　对于因种种原因未保留乳腺的患者，术后乳房重建越来越来引起患者及医生的重视。乳房重建有自体组织重建和假体重建两种方式。自体组织重建具有能够造就更加柔软、外观自然且下垂的乳房的优点，是目前在欧美发达国家应用非常广泛的重建方式。然而自体组织重建需要足够的供区组织，需要较长的恢复时间，有受区皮瓣坏死、供区手术瘢痕、腹壁或背部肌肉薄弱甚至腹壁疝等风险[13,14]。与自体组织重建相比，假体重建具有手术时间较短、术后恢复快、技术难度相对较小、不产生供区多余手术瘢痕等优点。因此假体重建是符合我国现状、更容易被患者接受、更容易被医生实施的一种重建方式。从时间上可分为一期重建和二期重建。
　　乳腺癌前哨淋巴结活检术的开展有望替代腋窝淋巴结清扫术，从而减少甚至避免腋窝淋巴结清扫带来的疼痛、麻木、水肿、运动障碍等并发症。对前哨淋巴结微转移的检测可以提高分期的准确性，改变一部分患者的治疗决策。
　　早期诊断、早期治疗仍然是提高乳腺癌治疗疗效的最好措施。近年来，随着B型超声仪器和诊断能力的不断提高，B型超声检查逐渐成为乳腺疾病中的常规检查方法。临床上，越来越多的无症状和体征的微小病灶被超声检查发现，却难以对病灶的性质作出正确的诊断，必须依靠准确切除病灶并进行病理检查。B型超声引导下对无体征病灶置入导丝标记定位切除活检技术，在乳腺癌的早期诊断中具有重要价值。与钼靶X线引导下的标记定位切除活检技术相比，超声引导下的导丝定位具有操作简便、定位准确、无放射性损伤、不受致密型乳腺的影响等优势，但对于簇状细小钙化灶，钼靶X线引导下的标记定位切除活检仍然是首选。
　　外科手术技术的进步与各种先进的手术器械的应用密不可分。电刀在手术中的应用，使外科手术技术得到了根本上的改进，尤其是乳腺癌这种大创面的手术，在减少术中出血、缩短手术时间等方面较传统的锐性解剖体现出明显的优势。近年来，超声刀在止血方面较传统电刀有较明显的优势，在腋窝清扫时避免了电刺激引起的肌肉收缩，减少了对腋窝神经血管损伤的风险。MMT术和乳腔镜的应用使乳腺外科的微创技术得到了进一步发展[8-11]。

2　乳腺癌的内科治疗 
　　乳腺癌的内科治疗主要包括化学疗法、内分泌治疗和靶向治疗。
　　大量临床资料显示，乳腺癌术后辅助化学疗法可以改善乳腺癌患者的生存率，50岁以下可降低复发率和病死率分别为37%和27%，50岁以上为22%和14%，对乳腺癌的治疗作用得到肯定，占有重要地位[15,16]。对局部晚期可手术乳腺癌患者提倡新辅助化学疗法。新辅助化学疗法可以使肿瘤缩小以利于手术，消灭微小转移灶，并且有药敏试验的效果，是术后辅助治疗方案选择的依据。研究显示新辅助化学疗法能够提高患者的生存率[17,18]。蒽环类（多柔比星和表柔比星为代表）和紫杉类（紫杉醇、多烯紫杉醇）化学疗法药物的先后问世，均是乳腺癌化学疗法的一次突破，疗效得到进一步提高[16,19,20]。
　　乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，内分泌治疗有效，对雌激素受体（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受体（progestogerone receptor，PR）阳性的患者，其疗效与化学疗法相当。但对ER、PR阴性患者疗效差，内分泌治疗2~8周内起效，疗效维持时间长于化学疗法，不良反应小，患者生活质量高，在门诊即可进行治疗，与化学疗法无交叉耐药，可以单独使用，内分泌治疗无效时，患者仍有机会改用化学疗法。一项50岁以上ER阳性患者应用他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治疗5年的Meta分析显示:TAM可以减少复发风险42%，减少死亡风险32%[21]。阿那曲唑与TAM单独和联合应用试验（anastrozole tamoxifen alone and combination， ATAC）、BIG198（interpreting breast international group1-98， BIG198）和TAM或依西美坦辅助治疗多中心试验（TAM exemestane adjuvant multinational， TEAM）均显示，对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI），包括阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，疗效优于TAM。因此，绝经后患者的内分泌治疗应首选AI[22-25]。
　　靶向治疗是目前乳腺癌治疗的研究热点。曲妥珠单抗是人源化的人类表皮细胞生长因子受体-2（human epidermalgrowth factor receptor-2，Her-2）单克隆抗体，与Her-2有高度亲合力，与Her-2特异性结合后能阻止癌细胞内信号传递从而抑制肿瘤细胞生长。可以单独使用，也可以联合化学疗法或内分泌治疗。多个临床研究表明，曲妥珠单抗可以使Her-2过表达的乳腺癌患者获益[26-29]。
　　肿瘤新生血管形成是肿瘤研究最为活跃的领域之一。其中研究最多的是血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。贝伐珠单抗是一种重组人源化抗VEGF单克隆抗体，能与VEGF受体（VEGFR1和VEGFR2）特异性结合，阻碍VEGF生物活性形式产生，从而抑制肿瘤血管的生成，达到治疗肿瘤的目的[30-32]。
　　破骨细胞及其前体细胞表面的核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of neuclear factor-kappa B ligand，RANKL）特异性靶向抑制剂狄诺塞麦，是一种完全人源化的免疫球蛋白G2单克隆抗体，能高亲合力地和RANKL特异结合，阻断配体和受体的相互作用，抑制破骨细胞形成并抑制其功能及存活，从而降低溶骨，增加骨密度和强度。多项试验证明，对于乳腺癌患者来说狄诺塞麦无论是对于其相关性骨质疏松或者骨转移都能起到很好的治疗作用[33-38]。
　　另外，环氧化酶-2抑制剂塞来昔布、酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和拉帕替尼，无论是在动物实验还是在临床实验中，都显示出对乳腺癌的治疗效果[39,40]。总之，分子靶向药物有望成为继化学药物、激素类药物之后的又一类新型药物，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。

3　乳腺癌的放射治疗进展 
　　乳腺癌综合治疗中的放射治疗是其重要组成部分，随着放射治疗设备的改进和技术的提高以及放射生物学研究的进展，尤其是适形调强放射治疗的不断发展，提高了乳腺靶区内照射剂量的均匀性，减少对周围正常组织尤其是对肺和心脏的损伤几率，放射治疗效果明显提高[41,42]。
　　乳腺癌治疗是综合性治疗，相信随着医药科学及边缘学科的进一步发展进步，会有更多更先进的诊断治疗手段和药物进入临床，从而使广大乳腺癌患者受益。

Citation： 李宏江. 乳腺癌的治疗现状. West China Medical Journal, 2011, 26(7): 961-964. doi: Copy