患者，男，39岁。3年前因大面积烧伤在外院治疗，2年后经X线拍片见一金属导丝从右股静脉直到无名静脉（图1）,遂切开右股静脉欲取出导丝，但见部分导丝已与静脉内膜黏合，无法取出，手术失败; 后再次经对侧股静脉入径，用抓捕器从无名静脉将导丝套住并向下行套至第二腰椎水平处即无法下行，考虑腰二椎体以下导丝已与下腔静脉黏合,再将抓捕器进入右股静脉也无法抓捕导丝，手术再次失败（图2）。后收治于第二炮兵总医院，决定采用导管套切分离摘取法，经术前准备后于全麻下行第3次手术。手术沿右股部原切口进入，瘢痕密集，分离困难。逐步显露出右股总及股深浅静脉并分别过带控制，沿右股总静脉触及硬条索样物，向下延及股浅静脉。切开右股总静脉，见导丝与股静脉后壁完全贴合，被光滑内膜覆盖（图3）。切开后壁内膜显露导丝，小心地将其自股浅静脉抽出，检查导丝完整，试牵引并不会被拉伸或折断（图4）。用6 F椎动脉造影管沿导丝插入，导丝由导管壁上的预开孔处引出并固定，此后小心地沿金属异物推进导管，至进入约5 cm处即无法前进； 换用10 F SteerEase输送导管以同法推进（图5），此过程中不断转动并前后移动导管，前进十分困难，操作达40 min后导管进入约30 cm至超过腰二水平，小心将导丝和导管向下同时牵引，将异物完整取出（图6）。患者术后恢复顺利，满意出院。拟服抗凝药3～6个月。
讨论 静脉内金属异物多是外伤或医源性所致，临床罕见，治疗困难。本例长条金属异物位于无名静脉和股静脉之间。以往手术和介入治疗未能成功的原因在于导丝在体内时间过长，已与血管融合一体。本例于第二炮兵总医院成功治疗的关键在于将导丝从血管融合体中游离出来。避免盲目暴力拉扯,否则会出现导致患者生命危险的大出血。宜选择直型且韧性好的导管，便于导管旋转进入且不会损伤周围静脉管壁。术中证实导丝无明显腐蚀表现，所以沿导丝同轴缓慢向上推进导管穿破下腔静脉的可能性不大。我们将导丝游离端穿入套管后从预先自制的侧壁孔引出，在固定导丝的前提下采用推进管鞘的方法 （图5）完成手术（应用杠杆原理）， 这是我们在手术室而不是在导管室施行治疗的根本原因，如有条件在透视下缓慢插入导管会更安全。但是必须指出的是，如果在股部切口发现导丝游离端已经被腐蚀且很易折断时，我们则会中止该治疗方案，因为笔者曾手术取出留置体内的自无名静脉到肝内留存11年的塑料套管，极易折断，最终是分为数段后全部取出。若本例导丝随着置入时间的延长，亦达到此程度，显然不宜采用上述方法。本例手术成功的关键在于术前充分准备、可行的方案及术中精细的操作。在取出异物后，可能的大范围静脉内膜损伤，因而防止术后附壁血栓形成和肺栓塞至为重要，因而需予抗凝治疗。
Citation： 李震,汪忠镐,卞策,韩冰,崔琦. 1例股静脉至无名静脉金属异物的外科治疗. CHINESE JOURNAL OF BASES AND CLINICS IN GENERAL SURGERY, 2009, 16(9): 888-. doi: Copy