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21例原发性肝癌手术切除的疗效观察

自1999年7月至2007年12月期间我科手术治疗原发性肝癌21例，男16例，女5例； 平均年龄40.5岁。合并肝硬变16例,AFP阳性者15例，有乙肝相关病史者13例。肝功能Child A级16例，B级5例。肿瘤直径4～15 cm,平均8.5 cm。合并门静脉癌栓2例。术后病理证实： 肝细胞型16例，胆管细胞型5例。行右半肝切除8例，左半肝切除2例，肝左外叶切除5例，肝右后叶切除4例，局部肝切除2例。左半肝手术取双侧肋缘下“人”字形切口,右半肝手术取右侧肋缘下切口。术中采用肝门区分离结扎血管切肝法2例，常温下间歇阻断肝门切肝法19例，阻断时间15～38 min,平均25 min。所有病例均作肝断面对拢缝合, 其中16例予大网膜覆盖缝合固定。通过肝切面门静脉的断端,采用钳夹、抽吸、冲洗等方法清除门静脉癌栓。术后均在肝创面下置多侧孔乳胶管引流。结果： 本组手术时间2.5～4.2 h,平均3.5 h。术中出血量300～1 200 ml,平均750 ml。21例患者均安全渡过围手术期，术后出血1例，量约300 ml，可能系肝创面止血不彻底所致，后经药物止血治疗后治愈； 漏胆2例，经腹腔引流治愈； 胸腔积液2例, 膈下感染1例,均经对症治疗后痊愈，术后并发症的发生率为28.6%(6/21)。随访病例中术后1年内死亡3例，3年内死亡5例，5年以上存活者2例，余11例随访中，现均存活。　　讨论　肝癌手术治疗的关键是正确掌握手术适应证,包括切除时机、切除范围、术中处理、围手术期的治疗等。对肝功能差、大量腹水、重度黄疸、白／球蛋白倒置者只能给予内科保守治疗,而肝功能分级B级或以上者则应积极采取剖腹手术。本组Child A级16例，Child B级5例,所有病例术后均未出现肝功能衰竭或死亡，我们认为与手术病例的选择密切相关。切肝量取决于肿瘤的大小、部位、数目、肝硬变程度、肝功能代偿及患者的全身情况，力求以较小的肝切除量获得较好的远期效果。本组有1例合并重度肝硬变，仅行局部肿瘤切除，术后出现黄疸，所有血清肝酶均呈一过性升高，后经保肝治疗后，黄疸消退，肝酶恢复正常。术中肝创面出血控制多采用常温下间歇性肝门阻断法，我们认为常温下间歇性肝门阻断一般不宜超过30 min,伴有肝硬变者以10～25 min为宜，若需延长可间歇5 min后再作阻断。本组2例肝门一次阻断38 min，术后并无肝功能不全表现，恢复顺利。肝创面应尽量对拢缝合，不留死腔，同时少用或不用填塞物，避免缝合的张力过大。本组术后出血1例，可能系肝创面止血不彻底所致。术后常规在肝创面附近置引流管。本组漏胆2例，均经5～7 d引流治愈。总之，我们认为只有严格把握肝切除的手术指征、准确判断肝脏的储备功能、术中有效地控制出血、掌握手术中肝切除量、正确处理肝创面及引流，才能降低肝癌患者的手术并发症，使手术死亡率降低到最低限度，取得良好的治疗效果。

胆总管末端结石64例分析