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3例原发性乳腺恶性淋巴瘤的诊断和治疗

　　病例1　女，48岁，因发现右乳腺无痛性肿物1个月入院。查体： 双乳腺大小形态对称，右乳腺内上象限扪及1个2.5 cm×2.5 cm大小的肿物，圆形，表面光滑，与皮肤无粘连，质中等，活动好，无压痛，双腋下淋巴结未及。彩超： 右乳腺内上象限实质性占位，无完整包膜，内有少许血流信号； 钼靶检查： 右乳腺内上象限边缘光滑的等密度肿物，无明显钙化影。X线和B超未见异常。行右乳腺肿物切除术，术中冰冻切片： 可见增生的淋巴样细胞，无上皮样结构，恶性不除外。术后病理报告： 黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化CK（-）、EMA（-）及CD20（+）。行CHOP方案化疗，共6个疗程，并直线加速器放疗1个疗程，随访7年，无复发。　　病例2　女，69岁，因右乳腺无痛性肿物3个月入院。查体： 双乳腺形态大小对称，右乳腺外上象限扪及1个1.5 cm×1.5 cm分叶状肿物，质中等，偏硬，边界清楚，与皮肤无粘连，活动好，无压痛，双腋窝淋巴结未及。彩超： 右乳腺外上象限实质性占位，有少许血流信号； 钼靶检查： 右乳腺外上象限中等密度分叶状肿物，边缘清，内部分布均匀，无钙化。X线和B超未见异常。行右乳腺肿物切除，术中冰冻切片： 淋巴细胞密集增生，无上皮样结构。术后病理报告： 黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化LCA（+）、CD20（+）、CD40（-）及EMA（-），分期为Ⅱa期，行二期右乳腺癌改良根治术，腋窝淋巴结转移4/19。行CHOP方案化疗，共6个疗程，并直线加速器放疗1个疗程，随访第5年复发，全身器官淋巴瘤浸润，全身衰竭死亡。　　病例3　女，52岁，发现右乳腺无痛性肿物1个月，肿物破溃1周入院。查体： 右乳腺外上象限扪及1个4.5 cm×4.5 cm大小的肿物，圆形，表面光滑，与皮肤粘连，中央破溃，有少许脓性分泌物，边界清，压痛阳性，左乳腺正常。右腋下扪及有3枚肿大淋巴结，质硬，活动好。彩超： 右乳实质性占位，内有少许血流信号； 钼靶检查： 右乳腺圆形巨大包块，边界清，无钙化，右腋下可见肿大淋巴结。X线和B超未见异常。行右乳腺肿物切除术，术中快速切片提示： 右乳腺淋巴癌可能。术后病理提示： 黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化CK（-）、EMA（-）及CD20（+）。术后行CHOP方案化疗6个疗程和放疗1个疗程，2年后复发，全身器官淋巴瘤浸润，全身衰竭死亡。　　讨论　　本病临床诊断有一定难度，临床表现、查体、B超、X线特征与乳腺癌、乳腺纤维瘤均难鉴别。大部分病例术中冰冻切片检查也不能确诊，只能看到乳腺腺体内有增生的淋巴样细胞，必须依靠常规病理及免疫组化才能确诊及分型。病理中非霍奇金淋巴瘤占绝大多数，多为B细胞来源。组织学上淋巴样细胞可排列成串状，类似经典浸润性小叶癌，非霍奇金淋巴瘤镜下所见易与乳腺未分化癌及髓样癌相混淆，必须常规免疫组化检查，而CD20等阳性，临床上主要为弥漫大B细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤两种类型。原发性乳腺恶性淋巴瘤的治疗方案目前仍有争议，但也遵循恶性肿瘤综合治疗的原则，只不过是联合化疗为主，加手术、放疗的综合治疗，对于四期可进行术前化疗，手术以乳腺肿物局部切除为主，肿物较大者行单乳切除。关于化疗方案，我们还是首选CHOP方案，一般4~6个疗程，最少坚持6个疗程，同时或化疗后行1个疗程放疗。