心脏瓣膜病是一组常见的心血管病，在诊治技术上临床医师已积累了丰富经验，患者寿命和生活质量均获得明显提高。2007年欧洲心脏病学会（ESC）提出了欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operation Risk Evaluation, EuroSCORE），2008年美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）对心脏瓣膜病治疗指南进一步作了修正，国内也开始了相关研究，对临床工作有着重要指导和借鉴作用。上海第二军医大学长海医院撰写的“心脏瓣膜手术在院死亡风险预测模型及评分标准的建立”论文，收集了该院1998年1月1日至2008年12月31日11年间4 032例各类心脏瓣膜手术患者的临床资料，参照国内外相关文献并以在院死亡为研究终点指标，通过自行研发的心脏瓣膜外科数据库，纳入了48个影响死亡的潜在危险因素，首先进行单因素分析，然后采用逐步logistic回归分析方法，建立了心脏瓣膜手术在院死亡风险预测模型。该文分成两个亚库，建模亚库（2 418/4 032，60%）和验证亚库（1 614/4 032，40%），进行对比观察，提示无论在预测的校准度，还是在鉴别效度方面都比较好，均能较准确地预测心脏瓣膜手术在院病死率；并根据已建立的风险预测模型中各危险因素的权衡系数β，及其变量类型构建了风险预测的评分标准。
研究结果表明：慢性肺部疾病、心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级、左心室射血分数（LVEF）低下、血清肌酐异常、术前危重状态、同期施行冠状动脉旁路移植术（CABG）、三尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄，均为心脏瓣膜手术在院死亡的独立危险因子，与国外研究结果大致相同。讨论中作者指出未发现与高龄相关。然而必须指出的是人口老龄化，老年重症瓣膜病，特别是主动脉瓣钙化手术必将逐年上升，据2000年前国外对大组心瓣膜置换术病例统计，小于70岁患者手术病死率为3.66%，70~80岁者为6.07%，80~90岁者为7.53%，大于90岁者为11.14%。因而提出对80岁以上心脏瓣膜病患者应严格掌握手术适应证，对丧失活动能力、神经精神障碍严重、心功能不全，特别是全身多器官功能衰竭患者应视为手术禁忌证，这是我国当前尚未完全遇上的问题，将来必然要面对。文中提出血清肌酐水平异常是独立危险因子，而肾功能衰竭反而不是。因前者正是肾功能不全的1个指标，肾功能衰竭应放在肾功能不全一组中，才不致出现统计学处理时像该文表2“心脏瓣膜手术在院死亡的潜在危险因素及其单因素分析”中二者对立现象；此外，全组仅1例肾功能衰竭，还是生存患者，作为独立因素对待，也不符合统计学要求，这可能是导致上述矛盾现象的原因。该研究发现三尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄是手术在院死亡的独立危险因子，作者在讨论中提出国外文献中未见报道，并指出肺动脉高压与三尖瓣关闭不全2个变量间存在较大关联性。 因为影响心脏瓣膜手术风险的因素是多方面的，而且往往又相互交叉影响，所以对具体患者和具体情况应具体分析。近10年来心脏瓣膜手术方式有了很大的发展，开展了对二尖瓣脱垂导致的关闭不全经缘对缘缝合的介入手术，全腔镜下和机器人下施行二尖瓣手术，以及对高龄危重主动脉瓣患者经导管或微创支架瓣膜置换术等。据2010年美国经导管心血管治疗（Transcatheter Cardiovascular Therapeutis,TCT）国际会议资料报道，后者全球已超过2万病例，对这类新型手术在院死亡风险因素的判断标准，自然和本文常规心脏瓣膜手术应有区别或不尽相同。“心脏瓣膜手术在院死亡风险预测模型及评分标准的建立”一文紧紧把握了我国心脏瓣膜外科领域当前临床研究的重要方向，研究目标明确，样本量大，内容丰富，设计合理，结论可信，是一件很有意义的事，具有较高的学术价值和社会效益。该文虽属单中心研究，但符合中国国情，对临床工作有指导意义，值得推广，并希望在工作中不断完善，最终能进一步形成多中心乃至达成全国共识的常规心脏瓣膜手术风险预测模型及评分标准，以规范术前风险评估工作。它对进一步降低我国心脏瓣膜手术在院病死率和加强国际交流，必将起到积极的作用。
收稿日期：2011-01-14
编辑 冯远景

Citation： 刘维永,段维勋. 加强现代临床医学研究，规范术前风险评估. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2011, 18(1): 1-. doi: Copy